Modello di scheda con cui comunicare eventuali effetti indesiderati (reazioni avverse) nell'assunzione di un farmaco da parte del paziente.
Nel modulo, oltre ad indicare la reazione indesiderata ed eventualmente come è stata curata (sospensione del medicinale o riduzione della dose ad es.), occorre specificare il tipo di medicinale assunto, per quale disturbo e da quanto tempo, se lo stesso era stato prescritto dal medico e se era già stato assunto in passato. Occorre altresì riportare il nome del medico curante e l'indirizzo e il numero di telefono del paziente.
Il modulo una volta compilato va firmato e trasmesso al Responsabile di Farmacovigilanza della Asl di appartenenza. Attenzione, però, non sono consentite segnalazioni anonime.
Per approfondimenti si consiglia di leggere "Medicinali: come conservarli, smaltirli o segnalare reazioni avverse".