Modulo di delega per duplicato tessera sanitaria in caso di smarrimento, furto, usura

Descrizione

Il modulo di delega per richiesta duplicato tessera sanitaria va compilato nel caso in cui si intende autorizzare un terzo ad agire in nome e per conto del titolare della tessera, che risulta smarrita, rubata o deteriorata dall'uso.

Come funziona la delega richiesta tessera sanitaria

Redigendo il presente modulo incarichi formalmente una persona di fiducia a chiedere il duplicato della tessera sanitaria al posto tuo, in seguito al furto, allo smarrimento o all’evidente stato di usura della stessa. Può capitare, infatti, di trovarsi per motivi di studio, lavoro o altro, lontani dal distretto ASL di appartenenza, ma di aver comunque bisogno della tessera sanitaria. Che fare, se non delegare una persona di fiducia ed eseguire la richiesta formale per conto tuo? Se questa ti sembra la soluzione migliore da mettere in pratica, per prima cosa dovrai compilare il modulo richiesta duplicato tessera sanitaria che trovi su questo portale.

In seguito potrai procedere al download e alla redazione del modulo di delega per richiesta duplicato tessera sanitaria. In quanto delegante dovrai occuparti della redazione del modulo di delega e provvedere alla produzione di una fotocopia fronte retro del tuo documento d’identità.

Come compilare il modulo di delega

La delega richiesta tessera sanitaria è semplice da compilare in quanto basta inserire nome, residenza e recapiti del delegante oltre ai riferimenti del delegato e al motivo per cui si richiede il duplicato: usura, furto, smarrimento.

Il modulo di delega per richiesta duplicato tessera sanitaria non è soggetto ad autentica. La sottoscrizione deve avvenire in presenza del dipendente addetto; se il modulo, firmato dal dichiarante, è presentato da altra persona o inviato per posta o via fax, deve essere accompagnato da fotocopia (fronte-retro) di un documento di identità del dichiarante in corso di validità.

La persona autorizzata deve presentarsi con un proprio documento di riconoscimento valido, così che gli impiegati della ASL possano verificarne l’identità.

I dati riportati nella presente dichiarazione verranno utilizzati dalla ASL solo con riferimento al procedimento per il quale la dichiarazione è stata rilasciata.

Il presente modulo deve essere consegnato presso gli Uffici Anagrafe Sanitaria del Distretto Sanitario di appartenenza.

Tags:  documento di riconoscimento codice fiscale assistenza sanitaria

Formati     © Moduli.it
DOC
Documenti correlati
 
Social
 
 
 
Dichiaro di aver preso visione della nota informativa e di aver letto e accettato i termini e le condizioni di utilizzo del portale

Utilità