Modulo richiesta esenzione ticket 048
Descrizione
Il modulo esenzione 048 serve per richiedere l’esenzione dal pagamento del ticket per tutte le prestazioni sanitarie legate alla malattia oncologica riconosciuta al paziente. Le procedure sono diverse per ciascuna Asl.
Richiesta esenzione ticket 048
L’esenzione spetta a chi ha ricevuto una diagnosi di tumore e consente di non pagare spese per visite, esami diagnostici, farmaci e trattamenti presso strutture pubbliche o private convenzionate accreditate. Chiaramente queste prestazioni devono essere strettamente correlate alla patologia oncologica.
In questi casi il medico specialista (oncologo, ematologo, ecc.) effettuata la diagnosi e valutata la documentazione, rilascia un apposito certificato di esenzione 048, tramite il sistema informatico, al distretto sanitario della ASL di competenza. In genere è valida per 5 anni, rinnovabile su indicazione del medico specialista.
A questo punto il paziente può recarsi presso il proprio distretto sanitario per farsi rilasciare, dietro domanda, una tessera di esenzione con codice 048.
Modulo esenzione 048: fac simile
Prot. n° _________ RICHIESTA DI ESENZIONE TICKET
Il sottoscritto _________ nato il __/__/____ a ____________ residente a ___________ Via ____________ n° ______
tel. __________ Codice Fiscale ______________________ Documento di riconoscimento n°_______________
C H I E D E
□ per se medesimo
□ in favore di
nato il __/__/____ a ____________ residente a ___________ Via ____________ n° ______ Codice Fiscale ______________________
□ il rilascio del tesserino di esenzione
□ il duplicato del tesserino di esenzione
A tal fine allega la seguente documentazione:
□ Certificazione specialistica
□ Verbale di invalidità
□ Cartella Clinica
□ SDO – Lettera dimissioni reparto ospedaliero.
DICHIARA
- che non esistono revisioni alla percentuale di invalidità acquisita.
- che, qualora dovessero venire meno le condizioni per le quali è stato rilasciato, il tesserino di esenzione verrà immediatamente restituito a questa A.S.L.
- che, valendosi delle disposizioni di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e s.m.l. e consapevole delle sanzioni previste dall’art.76 dello stesso D.P.R. sopra citato per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci nonché delle conseguenze di cui all’art. 75, comma1, della suddetta normativa, la residenza è quella sopra indicata.
Il sottoscritto, preso atto dell’informativa di cui all’art. 13 del Regolamento UE 679/2016 (GDPR), acconsente al trattamento ed alla comunicazione dei suoi dati personali ad opera dei soggetti indicati nella suddetta informativa e nei limiti di cui alla stessa. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa e sarà considerato valido per ogni ulteriore accesso sino ad eventuale revoca da parte dell’interessato.
Data: FIRMA
PARERE DEL MEDICO DEL SERVIZIO
CODICE ESENZIONE __________ SCADENZA__/__/____
CODICE ESENZIONE __________ SCADENZA__/__/____
CODICE ESENZIONE __________ SCADENZA__/__/____
CODICE ESENZIONE __________ SCADENZA__/__/____
Foto
Pixabay
