Modulo rimborso ticket sanitario: fac simile PDF
In questa pagina puoi scaricare il modulo di rimborso ticket sanitario, ovvero il fac-simile con cui si chiede che venga disposto il rimborso parziale o totale del ticket sanitario già pagato per una prestazione fornita dal Servizio Sanitario Pubblico (visite specialistiche, analisi cliniche, ecografie, risonanze, radiografie, terapie fisiche e riabilitative, ecc.).
Quando si può chiedereil rimborso del ticket sanitario
Il rimborso del ticket sanitario può essere richiesto sia con riferimento alle prestazioni erogate con impegnativa, che alle prestazioni in regime di Libera Professione Intramoenia.
Nello specifico è possibile chiedere il rimborso parziale o totale del ticket sanitario nei seguenti casi:
- se hai prenotato un esame o una visita a pagamento ma non riesci a presentarti il giorno dell’appuntamento (devi però disdirlo entro i tempi e con le modalità indicati dal Cup nel foglio di prenotazione);
- se hai effettuato un doppio versamento o comunque un versamento di importo errato;
- se non è stato possibile effettuare l’esame o la visita per motivi organizzativi e/o tecnici imputabili alla struttura sanitaria;
- se dopo aver eseguito il pagamento sei risultato esente (sulla ricetta non è stata riportata dal medico l’esenzione ticket sanitario registrata al Distretto);
- se hai potuto fruire solo in parte delle prestazioni pagate;
- se hai pagato per una prestazione non eseguita e per la quale è stato accertato un errore di prenotazione;
- se è stato rilevato un errore nella registrazione dei dati che ha determinato l’indebito pagamento del ticket.
Rimborso ticket sanitario per disdetta prenotazione
Cosa accade se dopo aver prenotato una ecografia o un esame di laboratorio e aver regolarmente corrisposto il ticket, si verifica un qualsiasi evento (ad es. una malattia, l'auto fuoti uso, un appuntamento di lavoro, ecc.) che ti impedisce di presentarti il giorno dell'appuntamento? In questi casi hai diritto oppure no al rimborso ticket sanitario?
La risposta è si, a patto però di aver disdetto la prenotazione entro i tempi e con le modalità indicati sulla ricevuta di prenotazione che ti ha rilasciato il Cup. Già perchè sei libero di non presentarti ad una visita o ad un esame, ma devi obbligatoriamente comunicarne la disdetta rispettando il preavviso che ti è stato comunicato.
Il motivo di quest'obbligo è semplice: evitare di lasciare posti vuoti nella programmazione sanitaria con conseguente miglioramento dell'efficienza del servizio a vantaggio di tutti.
Rimborso ticket sanitario: cosa fare in caso di mancata disdetta prenotazione
Se ti dimentichi di disdire la prenotazione o non lo fai nei termini stabiliti, non solo non avrai diritto al rimborso ticket sanitario, ma verrai anche sanzionato dalla Asl. In pratica la lettera che riceverai riporterà il codice della prenotazione, la data dell’appuntamento, l’entità della sanzione (può essere al massimo pari al costo del ticket della prestazione), le modalità di pagamento e le indicazioni per presentare eventuali giustificativi. La sanzione viene comminata anche se risulti esente per reddito, età e patologia.
Se ti sei dimenticato di fare la comunicazione alla Asl o l'hai fuori tempo massimo, sappi che talune Asl consentono ai propri pazienti di evitare l’applicazione della sanzione attraverso l’invio di una lettera con cui giustificare la mancata disdetta. Su Moduli.it puoi scaricare gratuitamente questa
Queste alcune possibili cause giustificative:
- malattia o ricovero in ospedale
- nascita di un figlio
- calamità naturali
- furto dell’auto
- incidente stradale
- ecc.
Ognuna di queste deve essere opportunamente documentata: certificato medico, certificato di nascita, denuncia di furto, ecc.
Talune Asl consentono di giustificare la mancata disdetta della prenotazione anche dopo la notifica della sanzione. In questo caso per evitare il pagamento e annullare la sanzione occorre trasmettere, entro 30 giorni dalla notifica, l'apposito modulo allegato al verbale ricevuto a casa.
Quali documenti vanno allegati al modulo di richiesta rimborso ticket sanitario
Al modulo va allegata la seguente documentazione:
- la ricevuta di pagamento del ticket in originale;
- documento di identità e codice fiscale.
Tuttavia a seconda dei casi potrebbe rendersi opportuno o addirittura necessario allegare ulteriori documenti.
Così nel caso di esenzione per patologia, è necessario allegare copia di un valido certificato di esenzione da cui si evinca che la prestazione erogata e pagata rientra tra le prestazioni esenti perché inerente alla patologia invalidante.
Nel caso di esenzione per reddito, copia del certificato di esenzione con decorrenza di validità pari o antecedente alla data di erogazione.
Nel caso si tratti di mancata fruizione della prestazione per motivi organizzativi e/o tecnici del servizio sanitario, allegare attestazione della struttura erogatrice o libero professionista per prestazione non eseguita. Infine in caso di errore nella prenotazione allegare una dichiarazione da parte del responsabile dell’U.O. con la quale viene attestato appunto l'errore.
Termini e modalità di invio della richiesta rimborso ticket sanitario
Tutta la documentazione va trasmessa alla Direzione Amministrativa della struttura o all'ufficio cassa/CUP in cui è stato effettuato il pagamento entro 30 giorni dalla data della prenotazione ricevuta.
Le modalità (consegna a mano, fax, PEC, ecc.) e i relativi recapiti sono indicati sulla ricevuta di prenotazione rilasciata dal CUP.
L’accredito della somma indebitamente pagata ti verrà restituita tramite bonifico bancario o tramite assegno di traenza non trasferibile, dunque è necessario indicare l’indirizzo a cui deve essere inviato l’assegno o le coordinate bancarie utili alla ASL per effettuare il bonifico.
Modulo per rimborso Ticket sanitario: 3 versioni disponibili
Dopo queste informazioni non ti resta che procedere al download del modulo rimborso ticket sanitario.
Come vedi sono presenti 3 documenti, in 3 diversi formati: DOC, PDF e PDF interattivo. Tutti i modelli sono utili all’espletamento formale della richiesta, tuttavia il documento in formato PDF contiene una dichiarazione di atto di notorietà che serve per attestare nei confronti della ASL di avere diritto al rimborso del ticket per mancata fruizione della prestazione, per errata prenotazione o per diritto all’esenzione.
Qualora non potessi presentare personalmente la richiesta di rimborso e non avessi modo di trasmetterla altrimenti, potresti delegare un familiare alla presentazione del modulo, compilando un modello di delega.
Modulo rimborso ticket sanitario: esempio
All’Azienda per i Servizi Sanitari
n. …. “………………..”
Via …………………..
…………………………
Oggetto: istanza di rimborso Ticket sanitario
Il/La sottoscritto/a___________________ Nato/a a ________________ il __/__/_________
Codice fiscale ____________________________
Residente a __________________via_________________n._____
Tel._______________________ E-mail ___________________
C H I E D E
il rimborso per sé 0 / per il minore 0 …………. della somma di € ___________________ (in lettere ………………) allegando la ricevuta attestante il pagamento.
per il seguente motivo:
(barrare con una X il motivo che ricorre)
- pagamento Ticket in eccesso rispetto al dovuto;
- non ha usufruito della prestazione per i seguenti motivi:__________________________________;
- interruzione delle prestazioni sanitarie disposta dal Medico effettuate presso il servizio/ambulatorio;
- mancata trascrizione della esenzione sulla ricetta da parte del medico proscrittore;
- ha pagato erroneamente a questa Azienda anziché all’Azienda Sanitaria ___________;
- errore nella registrazione dei dati (omonimia, residenza, prestazione);
- altro ____________________________;
Il/La sottoscritto/a chiede che il rimborso avvenga mediante (barrare con una X la forma di pagamento prescelta):
- riscossione immediata presso il Cup/Cassa Economale di ________________________;
- assegno di traenza non trasferibile da inviare all'indirizzo sopra riportato;
- accredito in c/c bancario: IBAN…… ......................................................... intestato a …………….….
Si allega originale della ricevuta di pagamento n._________________ del ___________
Data _______________________ Firma._________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 del GDPR – Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (UE/2016/679). I dati riportati nella presente dichiarazione verranno utilizzati dalla ASL solo con riferimento al procedimento per il quale la dichiarazione è stata rilasciata.
