Modulo per cambio dottore: fac simile word
Modulo con cui è possibile revocare il proprio medico di base, conosciuto anche come medico curante o medico di famiglia, e contestualmente scegliere un altro professionista. Il modulo per cambire il medico di base è disponibile anche in formato DOC.
Cosa fa il medico di base
Si tratta di un medico di medicina generale che rappresenta l'anello di congiunzione tra il paziente e il Servizio Sanitario Nazionale.
Il suo compito è quello di assicurare una valutazione di primo livello sulle condizioni di salute dei propri pazienti (anche a domicilio se necessario), formulare diagnosi, fornire le terapie necessarie, indicare gli esami diagnostici e le visite specialistiche a cui sottoporre i propri pazienti, ma anche di rilasciare certificazioni di idoneità alla pratica sportiva, di riammissione a scuola e così via.
A chi rivolgersi per la scelta del medico di base
Per qualunque informazione in merito e per effettuare la richiesta medico di base occorre rivolgersi al distretto sanitario di residenza. E' importante avere al seguito
Possono richiedere il medico di famiglia anche gli extracomunitari in possesso di regolare permesso di soggiorno.
La ASL gestisce le richieste di scelta e revoca del medico curante e del pediatra attraverso un apposito ufficio. La lista dei medici convenzionati disponibili è consultabile anche sul sito della Asl di appartenenza.
Chiaramente la scelta deve cadere tra i medici di base presenti nell'elenco del comune di residenza o del domicilio sanitario, ossia del luogo presso il paziente si è momentaneamente trasferito per motivi di lavoro, studio, salute o altro.
Quando è possibile revocare il medico di base
Il medico curante può essere revocato in qualsiasi momento. Basta compilare il modulo messo a disposizione dalla Asl o il fac simile disponibile in questa scheda e consegnarlo al distretto sanitario di appartenenza.
Chiaramente nel modulo per cambio medico di base occorre specificare il nominativo del nuovo professionista. Anche in questo caso la scelta deve cadere su uno dei medici
- convenzionati con il Sistema Sanitario Nazionale;
- disponibili nel comune di residenza o dove è stato richiesto il domicilio sanitario;
- che non abbia superato il numero massimo di assistiti previsti dalla legge (1.500, salvo deroghe).
Sul modulo cambio medico di base occorre indicare la motivazione?
La scelta di revocare il medico di famiglia può essere dovuta a svariate ragioni:
- ci si trasferisce in un altro paese o zona della città;
- a causa di alcune vicissitudini è venuta meno la fiducia verso il proprio medico;
- il medico curante cessa la propria attività;
- ecc.
Qualunque sia il motivo è importante sottolineare che non è necessario indicare la motivazione della revoca nella lettera.
La motivazioni invece vanno fornite eccome se il paziente intende segnalare alla ASL di competenza taluni comportamenti scorretti del medico. Questo il
Quali documenti occorrono?
Il personale addetto allo sportello, oltre al modulo debitamente compilato e sottoscritto, richiede:
Modulo revoca medico di base: esempio
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E REVOCA/SCELTA MEDICO
resa ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 N. 445
Il/la sottoscritto/a _______________ nato/a ________ il __/__/____ residente a __________________ via _________________ n. ____ cap ______
Codice Fiscale _______________ Tessera Sanitaria ________________
Tel. ______________ E-mail __________________
DICHIARA
- di REVOCARE il medico Dott______________ e contestualmente
- di SCEGLIERE il Dott. _____________
oppure, nel caso in cui il medico scelto sia un massimalista, di SCEGLIERE come seconda opzione il Dott. ______.
Dichiara inoltre, sotto la propria responsabilità, di essere consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale in caso di mendaci dichiarazioni o contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445).
Luogo e Data
Firma del dichiarante
Allegati:
- copia tessera sanitaria
- copia documento di riconoscimento in corso di validità.
Revoca online del medico di base
Da considerare che molte Asl consentono ai propri assistiti di scegliere e revocare il medico di medicina generale (MMG) e del pediatra di libera scelta (PLS) attraverso una procedura online. Si può accedere con SpID o con l'utenza regionale certificata.
