Modulo richiesta domicilio sanitario: fac simile Word
Il modulo di autocertificazione di domicilio sanitario serve a dichiarare ufficialmente il luogo in cui una persona dimora temporaneamente per lavoro, studio o malattia, al fine di poter ricevere l'assistenza sanitaria gratuita (ad esempio medico di base o pediatra), senza dover necessariamente cambiare la propria residenza anagrafica.
Domicilio Sanitario modulo: quando si può effettuare la richiesta
Per quanto detto in premessa presentare una richiesta di domicilio sanitario, significa in buona sostanza richiedere, seppur temporaneamente, l'iscrizione presso un’Azienda Sanitaria Locale (ASL) diversa da quella di residenza. Solo così sarà possibile fruire dell'assistenza sanitaria nel comune presso il quale si intende trasferire il domicilio.
Il modulo richiesta domicilio sanitario serve appunto per formalizzare la richiesta presso gli uffici dell’Azienda Sanitaria presente in loco. Il domicilio sanitario temporaneo può essere concesso a tutti i richiedenti per un periodo che va da 3 mesi fino a 12 mesi, al termine dei quali si può presentare richiesta di rinnovo per ulteriori 12 mesi.
Le motivazioni alla base di una richiesta domicilio sanitario possono essere diverse: esigenze personali, familiari, formative o professionali possono portare persone a trasferirsi da da una città all'altra per periodi più o meno brevi.
L’unico requisito da soddisfare è questo: si può chiedere il domicilio sanitario temporaneo solo il cittadino ha provveduto a richiedere la revoca del medico/pediatra presso l’Azienda Sanitaria di residenza o di assistenza.
Come utilizzare il modulo per richiesta domicilio sanitario
Il modello richiesta domicilio sanitario si può scaricare e compilare come un qualunque file di testo.
La persona interessata, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, dovrà dichiarare
- il suo attuale domicilio;
- i motivi per cui presenta la richiesta di domicilio sanitario;
- i dati anagrafici delle persone che intendono beneficiarne.
Una volta compilato il modulo va presentato presso il distretto ASL territorialmente competente, tuttavia affinché la richiesta venga processata correttamente è necessario avere al seguito:
- la tessera sanitaria;
- un documento di riconoscimento in corso di validità (patente, passaporto, carta di identità);
- l'eventuale delega (se si incarica un terzo della presentazione);
- la copia della documentazione che giustifica il trasferimento temporaneo: attestato di iscrizione all'Università, contratto di lavoro, attestato di iscrizione al Centro per l'Impiego, certificazione attestante il ricovero presso una struttura sanitaria, ecc. Dato che la ASL è un ente pubblico ha il dovere di accettare le autocertificazioni. Tanto per fare un esempio, se la richiesta di domicilio sanitario viene effettuata da uno studente universitario fuorisede, egli non sarà costretto a presentare il certificato di iscrizione all’università, ma gli basterà redigere una dichiarazione sostitutiva di certificazione che attesti il percorso di studi.
Nel modulo è possibile estendere la richiesta di domicilio sanitario anche ai soggetti conviventi. Per farlo, basterà barrare entrambe le voci presenti nell’elenco puntato: per se; per i familiari conviventi.
Una volta ottenuto il domicilio sanitario, si può fare la scelta del medico di famiglia e/o del pediatra di base.
Modulo autocertificazione domicilio sanitario: esempio
Il/la sottoscritto/a _______________ nato/a a _____________ il __/__/____
in possesso della cittadinanza _________ residente a ___________ in via ____________ n ___
recapito telefonico _______________________ e-mail ___________________________
CHIEDE
l'iscrizione temporanea nell'elenco degli assistiti della ASL n° …. con scelta del Medico di Medicina Generale e/o Pediatra di libera scelta
[ ] per sé
[ ] per i seguenti familiari:
Cognome - Nome - Luogo e data di nascita - Grado di parentela
.......
In quanto domiciliato nel Comune di ___________ via ______________ n __, per un periodo superiore a tre mesi dal __/__/____ al __/__/____ (N.B.: il domicilio sanitario ha una durata massima di 1 anno rinnovabile da parte dell'interessato presentando una nuova richiesta)
per motivi di [ ] LAVORO [ ] STUDIO [ ] SALUTE (allegare certificazione medico-specialistica)
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali con perdita del beneficio conseguito nel caso di dichiarazioni non veritiere ai sensi degli artt.75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
- di essere alle dipendenze di ___________________
con contratto [ ] a tempo indeterminato [ ] determinato con scadenza __/__/____
con sede di lavoro a ________________
- di essere lavoratore autonomo iscritto alla Camera di Commercio di _____ n. posizione _____
- di essere studente regolarmente iscritto presso _______________________________
- che l’ASL di provenienza ha già provveduto alla revoca del Medico di Medicina Generale e/o Pediatra di Libera Scelta come da allegata documentazione probatoria
- di aver provveduto alla revoca del Medico di Medicina Generale e/o Pediatra di Libera scelta
Dr./Dr.ssa _____________ in data __/__/____ presso l’ASL _______ Distretto di ________
via ___________ n _____ recapito telefonico _____________ indirizzo e-mail ______________ n. fax ___________
AUTORIZZA ai sensi dell'art. 71 comma 4 del DPR 445/2000 e s.m.i. l'ufficio/il privato destinatario della presente ad effettuare i dovuti controlli di veridicità presso gli enti competenti in relazione alle dichiarazioni effettuate, trasmettendo, anche telematicamente, copia della presente unitamente ad una richiesta formale di verifica della rispondenza al vero di quanto dichiarato.
DICHIARA, infine, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 Regolamento (UE) 2016/679 (Codice in materia di protezione dei dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data
Il/La dichiarante ____________________
