Modulo dichiarazione domicilio temporaneo: PDF

Rinaldo Pitocco - Ultimo aggiornamento: 21/02/2026
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Modulo con cui una persona dichiara di eleggere il proprio domicilio temporaneo per motivi di studio (periodi di tirocinio o stage), di lavoro (es. trasferte prolungate), di salute (es. assistenza a un familiare malato), familiari (es. assistenza a parenti anziani) o personali (es. ristrutturazione della propria abitazione)

Domicilio temporaneo: in cosa consiste

Cominciamo col dire che mentre il domicilio è il luogo in cui una persona ha posto la sede principale dei propri interessi ed affari, la residenza è il luogo in cui una persona vive abitualmente. Il Sig. Bianchi ha la residenza a Pavia, ma il domicilio a Milano dove lavora in modo stabile. Leggi in proposito il post che abbiamo scritto sul tema autocertificazione e domicilio.

A differenza della residenza che va registrata in comune (nei confronti degli enti pubblici e dei gestori dei pubblici servizi è sempre possibile ricorrere all'autocertificazione di residenza), per il domicilio non occorre compiere alcun atto formale. Basta all'occorrenza rilasciare una autocertificazione di domicilio, ossia una dichiarazione con cui si specifica il comune e l'indirizzo esatto del luogo in cui si hanno i propri interessi e si svolgono stabilmente i propri affari. Questo il fac simile di autocertificazione di domicilio.

Quando si può parlare, invece, di domicilio temporaneo? Il domicio temporaneo possiamo definirlo semplicemente come il luogo in cui una persona si trasferisce provvisoriamente.

Domicilio temporaneo: alcuni esempi

Ci sono molti casi in cui è possibile eleggere il domicilio temporaneo. Facciamo alcuni esempi: 

  • Mario che risiede a Pescara elegge il proprio domicilio temporaneo presso lo studio del proprio avvocato a Bologna dove ha in corso una causa;
  • Giovanni viene distaccato per un certo periodo dalla propria azienda presso un nuovo stabilimento da avviare in un'altra località;
  • Antonio si trasferisce momentaneamente a Roma per frequentare un master di 6 mesi;
  • Claudia deve raggiungere i propri genitori a Palermo che hanno bisogno di assistenza;
  • Paolo deve sottoporsi a specifiche cure mediche e per questo deve spostarsi per un certo periodo di tempo dalla città in cui risiede.

La dichiarazione di domicilio temporaneo: come si scrive

L'autocertificazione è facile da predisporre: basta scaricare il modulo disponibile in questa scheda, inserire i propri dati anagrafici, riportare indirizzo e comune del domicilio temporaneo e specificare i motivi del trasferimento.

La firma non va autenticata e non deve essere rilasciata alla presenza di colui che l’ha richiesta. Al documento basta allegare una fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.

Chiaramente come per qualsiasi altra autocertificazione, il dichiarante deve essere consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000.

Fac simile autocertificazione domicilio temporaneo

Il/la Sottoscritto/a _____________ nato a _____________ prov. ____  il __/__/____,
cittadino/a _____________, residente a _____________ prov. ___ in via _____________ n° ___,
C.F. _______________ Tel. ______________ E-mail _______________,
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA

di eleggere il proprio domicilio temporaneo in via _____________, n.___, cap________, città____________, prov_____, dalla data __/__/____ per i seguenti motivi _____________ (ad esempio frequenza universitaria, tirocinio o stage, incarichi temporanei di lavoro, cure mediche presso strutture specialistiche, assistenza a un familiare malato, ecc.)

e che, unitamente al sottoscritto, i componenti del proprio nucleo familiare temporaneamente dimoranti a _______________ sono i seguenti:

  1. Cognome e nome ____________________________
    Nato/a a _________________________ prov. ___ il __/__/____ ;
  2. Cognome e nome ____________________________
    Nato/a a _________________________ prov. ___ il __/__/____ ;
  3. Cognome e nome ____________________________
    Nato/a a _________________________ prov. ___ il __/__/____ ;

Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455

Luogo e data           Firma ___________________ 

(*) La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.

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