Fac simile con cui la persona maggiorenne che deve sottoporsi alle vaccinazioni o i genitori in caso di minore o il rappresentante legale o tutore in caso di soggetto incapace, dichiara sotto la propria responsabilità:
Se desideri maggiori informazioni sul tema delle vaccinazioni, leggi questo articolo: "Vaccini: tutte le novità introdotte dal Governo, i moduli e le sanzioni".