Fac simile con cui la persona maggiorenne che deve sottoporsi alle vaccinazioni o i genitori in caso di minore o il rappresentante legale o tutore in caso di soggetto incapace, dichiara sotto la propria responsabilità:
- di aver ricevuto un’informazione comprensibile, adeguata ed esauriente:
- sulla modalità di effettuazione della/e vaccinazione/i e la via di somministrazione del/i vaccino/i;
- sui vantaggi, il grado di efficacia e gli effetti collaterali della vaccinazione nonché delle possibili conseguenze sanitarie derivanti dalla mancata vaccinazione; sulle condizioni morbose che costituiscono controindicazione alla vaccinazione;
- sugli eventuali effetti collaterali della/e vaccinazione/i e probabilità del loro verificarsi, nonché delle possibilità e modalità di loro trattamento;
- sulla possibilità di richiedere, in qualsiasi momento, un ulteriore colloquio per poter acquisire ulteriori informazioni;
- sulla possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi momento, con conseguente mancata o ridotta protezione nei confronti della/e malattia/e per cui si vaccina;
- di essere stato invitato a trattenere il minore vaccinato/trattenersi presso l’ambulatorio per i venti minuti successivi alla somministrazione, per eventuali interventi del personale medico in presenza di reazioni da ipersensibilità da vaccini;
- di aver riferito corrette informazioni sul proprio stato di salute/sullo stato di salute del vaccinando;
- di aver acquisito l’assenso dell’altro genitore il quale, impossibilitato a presenziare nella giornata odierna, è stato informato della necessità di esecuzione della procedura vaccinale;
- di esercitare da solo/a la potestà genitoriale, ai sensi della normativa vigente.
Se desideri maggiori informazioni sul tema delle vaccinazioni, leggi questo articolo: "Vaccini: tutte le novità introdotte dal Governo, i moduli e le sanzioni".