Fac simile consenso informato alla vaccinazione

Formati
DOC
Dichiaro di aver preso visione della nota informativa

Descrizione

Fac simile con cui la persona maggiorenne che deve sottoporsi alle vaccinazioni o i genitori in caso di minore o il rappresentante legale o tutore in caso di soggetto incapace, dichiara sotto la propria responsabilità:

  • di aver ricevuto un’informazione comprensibile, adeguata ed esauriente:
    - sulla modalità di effettuazione della/e vaccinazione/i e la via di somministrazione del/i vaccino/i;
    - sui vantaggi, il grado di efficacia e gli effetti collaterali della vaccinazione nonché delle possibili conseguenze sanitarie derivanti dalla mancata vaccinazione; sulle condizioni morbose che costituiscono controindicazione alla vaccinazione;
    - sugli eventuali effetti collaterali della/e vaccinazione/i e probabilità del loro verificarsi, nonché delle possibilità e modalità di loro trattamento;
    - sulla possibilità di richiedere, in qualsiasi momento, un ulteriore colloquio per poter acquisire ulteriori informazioni;
    - sulla possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi momento, con conseguente mancata o ridotta protezione nei confronti della/e malattia/e per cui si vaccina;
  • di essere stato invitato a trattenere il minore vaccinato/trattenersi presso l’ambulatorio per i venti minuti successivi alla somministrazione, per eventuali interventi del personale medico in presenza di reazioni da ipersensibilità da vaccini;
  • di aver riferito corrette informazioni sul proprio stato di salute/sullo stato di salute del vaccinando;
  • di aver acquisito l’assenso dell’altro genitore il quale, impossibilitato a presenziare nella giornata odierna, è stato informato della necessità di esecuzione della procedura vaccinale;
  • di esercitare da solo/a la potestà genitoriale, ai sensi della normativa vigente.

Se desideri maggiori informazioni sul tema delle vaccinazioni, leggi questo articolo: "Vaccini: tutte le novità introdotte dal Governo, i moduli e le sanzioni".

Tags:  vaccinazioni

Documenti correlati
 
Social
 
 
 
Dichiaro di aver preso visione della nota informativa

Utilità