Delega vaccinazione minorenni: fac simile editabile
Descrizione
Fac simile con cui un genitore delega un terzo (parente, amico, ecc.) per la vaccinazione del proprio figlio minorenne.
Delega vaccino minorenne: a cosa serve
Come detto si tratta di un fac simile con cui il padre o la madre delegano una terza persona ad accompagnare il/la proprio/a figlio/a per essere sottoposto/a alla/e vaccinazione/i previste in appuntamento per quel giorno determinato.
Il genitore deve dichiarare di aver ricevuto dal personale addetto le informazioni utili per fornire il consenso informato e di aver letto il materiale informativo eventualmente ricevuto con l’invito. Deve inoltre dichiarare di essere raggiungibile, durante la fascia oraria prevista per la vaccinazione, al numero telefonico riportato sul modulo.
Ma non è tutto perché il genitore deve fornire, attraverso il modulo di delega, le notizie sullo stato di salute riguardanti il/la proprio/a figlio/a. In particolare deve specificare se
- complessivamente sta in buone condizioni di salute
- ha o ha avuto malattie importanti (malattia neurologica, malattia che ha indebolito il sistema immunitario)
- ha mai avuto convulsioni
- negli ultimi tre mesi ha preso farmaci in modo continuativo (cortisonici, antitumorali)
- negli ultimi tre mesi è stato sottoposto a radioterapia
- nell’ultimo anno ha ricevuto derivati del sangue come trasfusione o immunoglobuline
- risulta allergico a qualche alimento, medicina o vaccino
- ha avuto reazioni dopo le precedenti vaccinazioni
In caso di situazioni cliniche particolari, il medico vaccinatore può contattare telefonicamente il/i genitore/i e/o richiederne la convocazione.
Fac simile delega vaccinazione minorenni
ASL di ________________
Io sottoscritta/o (Nome e cognome) ___________________________
Documento ________________________N. _____________________
Rilasciato da ____________________________ in data __/__/_____
Rec. telefonico fisso __________________ Rec. telefonico mobile ________________
Padre/Madre di (nome e cognome) ___________________________
nato il ______________ a _______________________________
DELEGO
Il/la Sig./ra (nome e cognome) __________________________
Documento ________________________N. _____________________
Rilasciato da ____________________________ in data __/__/_____
AD ACCOMPAGNARE MIA FIGLIA/O
(nome e cognome) __________________________________
PER ESEGUIRE LE SEGUENTI VACCINAZIONI
- ______________________________
- ______________________________
e per la quale/i ho espresso il Consenso.
La persona delegata è in grado di fornire le notizie sullo stato di salute riguardanti mio figlio/a.
Data ____________________
Firma del genitore ________________
ALLEGO ALLA PRESENTE:
- fotocopia del documento d’identità del dichiarante
- fotocopia del documento d’identità del delegato
Nota per i genitori:
In caso di situazioni cliniche particolari, il medico vaccinatore può contattare telefonicamente il/i genitore/i e/o richiederne la convocazione.
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Pixabay
