Modulo delega ritiro referti pdf

Rinaldo Pitocco - Ultimo aggiornamento: 23/04/2026

Modulo con cui delegare un terzo al ritiro di referti medici, vale a dire documenti ufficiali redatti da un medico o da una struttura sanitaria che riporta i risultati di un esami strumentali e diagnostici (radiografia, TC, risonanza, ecografia, elettrocardiogramma, ecc.), analisi cliniche (emocromo, esame delle urine, glicemia, esami funzionalità renale ed epatica, ecc.), visite specialistiche (cardiologica, dermatologica, ginecologica, ortopedica, neurologica, ecc.).

Cosa si intende per referto medico

Come detto il referto medico è un documento sanitario che riporta l’esito di un esame o di una prestazione diagnostica effettuata su un paziente. Più precisamente si tratta di una relazione redatta dal medico (o dallo specialista) dopo aver eseguito:

• esami di laboratorio (analisi del sangue, urine, ecc.)
• esami strumentali (radiografie, TAC, risonanze, ecografie)
• visite specialistiche

Nel referto vengono indicati:

• i dati del paziente
• il tipo di esame eseguito
• i risultati (valori, immagini, rilievi)
• l'eventuale refertazione/interpretazione del medico
• la data e la firma del professionista

Cosa diversa è la cartella clinica, un documento molto più ampio e articolato, che raccoglie l’intera storia sanitaria del paziente durante un ricovero o un percorso di cura. La cartella clinica può contenere anche referti medici, oltre ad anamnesi (storia clinica), diagnosi, terapie somministrate, eventuale intervento chirurgico, ecc. Anche per il ritiro della cartella clinica è possibile delegare un terzo. Ecco il modello di delega ritiro cartella clinica.

Delega per il ritiro del referto: quando è utile

Il ritiro del referto può essere delegato ad un terzo, ma con alcune condizioni legate alla tutela della privacy (D.Lgs. 196/2003 e Regolamento GDPR): occorre una delega scritta firmata dal paziente, con indicazione del delegato, accompagnata dalla copia del documento d'identità del paziente (delegante) e dal documento d'identità originale del delegato, da esibire al momento del ritiro.

La delega per il ritiro di un referto può rendersi necessaria in tante occasioni, ad esempio in caso di 

• impedimenti fisici o di salute. Quando il paziente è ricoverato, allettato, convalescente o ha difficoltà motorie che gli impediscono di recarsi personalmente allo sportello.
• anziani o persone non autosufficienti. Chi ha difficoltà a spostarsi autonomamente può delegare un familiare o un caregiver, evitando disagi legati ai trasporti o alle lunghe attese.
• impegni lavorativi. Gli orari degli sportelli sanitari spesso coincidono con l'orario di lavoro; la delega permette a un familiare o amico disponibile di ritirare il documento al posto del paziente.
• distanza geografica. Quando il paziente risiede lontano dalla struttura sanitaria dove ha effettuato l'esame (es. esami fatti durante un viaggio o in una città diversa da quella di residenza).
• minori. I genitori o tutori ritirano i referti per conto dei figli, il che è la norma ordinaria in questi casi.
• situazioni di urgenza. Quando i risultati sono necessari con urgenza per una visita imminente e il paziente non riesce a essere presente di persona.
• persone con difficoltà cognitive o psicologiche. Chi ha problemi di orientamento, ansia o altri disturbi può essere accompagnato o sostituito da un familiare di fiducia.

Tuttavia la delega è vietata in casi specifici per i quali la tutela del segreto professionale ed i motivi di riservatezza della diagnosi richiedono una tutela particolare. In tal caso è prevista la consegna della cartella clinica solo al diretto interessato.

C'è da dire comunque che oggi molte strutture sanitarie offrono il ritiro telematico dei referti medici tramite portali dedicati (es. Fascicolo Sanitario Elettronico). In pratica il cittadino, autenticandosi tramite Spid, CIE o CNS, ha la possibilità di scaricare direttamente il referto senza doversi recare in struttura.

Delega ritiro referti fac simile

Il/la sottoscritto/a ____________________ (delegante)
nato/a a ___________, il __/__/____, C.F. _________________
residente a ____________________ in Via/Piazza_____________________

Estremi del documento di riconoscimento
[ ] carta di identità
[ ] patente
[ ] passaporto
Numero____________ Rilasciato da _________, il __/__/____ Scad. __/__/____

con la presente, DELEGA

Il Sig./Sig.ra ____________________ (delegato)
nato/a a ___________, il __/__/____, C.F. _________________
residente a ____________________ in Via/Piazza_____________________

Estremi del documento di riconoscimento
[ ] carta di identità
[ ] patente
[ ] passaporto
Numero____________ Rilasciato da _________, il __/__/____ Scad. __/__/____

al ritiro del referto relativo a _________ [specificare se si tratta di un esame strumentale (ad esempio radiografia, risonanza, ecografia, ecc.), di un esame di laboratorio (ad esempio emocromo, esame delle urine, ecc.) o di una visita specialistica (ad esempio cardiologica, ginecologica, ortopedica, neurologica, ecc.)].

dal/dalla sottoscritto/a effettuato/a, in data __/__/____ presso:
[ ] Ospedale di ______________________________dell’Azienda USL ______
[ ] Distretto ________________________________dell’Azienda USL ______
[ ] ______________________ (specificare altra struttura)

Data

FIRMA DEL DELEGANTE FIRMA DEL DELEGATO

Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che i dati sanitari sono trattati nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 e del Regolamento UE 679/2016 (GDPR) e autorizza il trattamento degli stessi per le finalità connesse al presente atto.

NB: Per ritirare il referto, il delegato deve esibire un proprio documento di riconoscimento e quello (o copia) del delegante. Entrambi in corso di validità.