Modulo delega ritiro cartella clinica: PDF
Il modulo di delega per il ritiro della cartella clinica è un fac simile che serve ad autorizzare un’altra persona a ritirare, per tuo conto, la documentazione sanitaria presso ospedali, cliniche o strutture sanitarie. La cartella clinica è un documento sanitario ufficiale che raccoglie tutte le informazioni relative al percorso di cura di un paziente durante un ricovero o una prestazione sanitaria.
Delega ritiro cartella clinica: quando utilizzarlo
In linea generale il modello di delega è un atto con cui puoi incaricare una persona di fiducia a svolgere una determinata attività al posto tuo. In questo specifico caso, se per motivi personali tu non puoi ritirare la cartella clinica presso l’ospedale o la clinica in cui sei stato ricoverato, ad esempio perché sei malato, hai avuto un impegno improvviso o se fuori per lavoro, hai l’opportunità di delegare qualcuno che si occupi di assolvere questo specifico compito.
A tale scopo puoi utilizzare il fac simile presente in questa pagina come delega ritiro cartella clinica. Ricordiamo che la cartella clinica è un documento informativo o fascicolo, spesso in formato digitale, nel quale vengono registrati tutti i dati relativi a un paziente durante un episodio di ricovero ospedaliero o un ciclo di cure: dati anagrafici, anamnesi, diario clinico, referti di esami, consulenze specialistiche, verbale operatorio, terapia farmacologica, ecc.
Si tratta in definitiva di un documento che raccoglie dati ed informazioni coperti dal segreto professionale e dalla normativa sulla privacy (GDPR). La cartella clinica ha valore probatorio in sede legale. Per questo al suo ritiro possono provvedere anche gli eredi, in caso di decesso del paziente, al fine di avviare una possibile causa legale.
Delega ritiro referti medici: come compilarla
La delega ritiro referti medici disponibile su questo portale è in formato DOC, ciò vuol dire che puoi scaricarlo sul tuo dispositivo e visualizzarne il contenuto mediante l’utilizzo di un qualsiasi programma di scrittura (Word, Pages, Open Office, ecc.). Potrai altresì procedere alla sostituzione degli spazi banchi con i tuoi dati oppure stampare il documento così com’è e poi compilarlo a mano.
Cosa scrivere in un modulo di questo tipo? Per prima cosa tu, in quanto delegante (ovvero la persona che incarica il delegato al ritiro dei documenti) dovrai redigere la prima parte del testo indicando
- i tuoi dati anagrafici
- i tuoi recapiti
- i dati del documento d’identità che allegherai alla richiesta
- il riferimento alla struttura (centro medico, ambulatorio ospedaliero, ecc.) presso il quale ti sei recato
- i dati anagrafici e di recapito del delegato, ovvero la persona che ritirerà i referti al posto tuo.
Poi dovrai semplicemente dichiarare che quel soggetto che hai espressamente indicato è autorizzato al ritiro della cartella clinica, sollevando il personale dello studio/centro medico da qualsiasi tipo di responsabilità.
Concludi riportando sul documento data e firma.
Prima di consegnare il modulo delega ritiro referti medici non dimenticare di fare una fotocopia del documento d’identità citato all’interno del testo ed allegarla al foglio di delega.
Se l'esigenza di delegare un terzo dovesse manifestarsi con frequenza, prendi in considerazione la possibilità di ricorrere ad un
Fac simile delega per ritiro cartella clinica
Il/La sottoscritto/a ………………. nato/a a ………………… Prov. …….. il __/__/____
residente a ………………………. Prov. …… in …………………
recapito telefonico …………………… E-mail ………………
documento di identità tipo …………. n° …………….. rilasciato da ………. il __/__/____
di cui allega copia fotostatica
in qualità di paziente / ex paziente della seguente struttura:
Struttura Sanitaria: [OSPEDALE / CLINICA / CASA DI CURA]
Reparto / U.O.: [_________________]
Periodo di degenza: dal __/__/____ al __/__/____
CON IL PRESENTE ATTO DELEGA
il/la Sig./Sig.ra ………………. nato/a a ………… Prov. …….. il __/__/____
residente a ………………………. Prov. …… in …………………
recapito telefonico …………………… E-mail ………………
documento di identità tipo …………. n° …………….. rilasciato da ………. il __/__/____
A RITIRARE
copia integrale / copia parziale (specificare) della Cartella Clinica relativa al ricovero sopra indicato, comprensiva di eventuale documentazione allegata (esami, referti, ecc.), sollevando la struttura sanitaria da ogni e qualsiasi responsabilità.
DICHIARAZIONI E PRIVACY
Il/La sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara di essere l'avente diritto al ritiro della suddetta documentazione.
Autorizza il/la sig./sig.ra delegato/a al trattamento dei propri dati personali contenuti nella cartella clinica, limitatamente alle operazioni necessarie per il ritiro e la consegna della stessa.
Luogo e data
Firma del delegato __________________
N.B: Si allega alla presente fotocopia del documento di identità del delegante.
Verifiche da parte della struttura sanitaria
Chiaramente la struttura sanitaria dovrà accertarsi che il delegato al ritiro corrisponda esattamente alla persona da te indicata: a tal fine quest'ultima dovrà esibire al personale preposto un documento di riconoscimento in corso di validità: carta di identità, patente o passaporto. In alcuni caso potrebbe essere richiesto di esibire anche la ricevuta di pagamento o l'attestazione di esenzione.
Alternative alla delega ritiro referti medici
Se non vuoi delegare un terzo al ritiro dei referti sanitari, puoi chiedere alla struttura che ti vengano inviati al tuo indirizzo di posta elettronica certificata (questo è possibile ad esempio per le analisi del sangue, delle urine, ecc.) o recapitati direttamente a casa, pagando le spese di spedizione.
