Richiesta cartella clinica modulo WORD: fac simile gratis
Fac simile con cui presentare una formale richiesta di rilascio di copia conforme della cartella clinica alla struttura sanitaria (eventualmente delegando altri al ritiro). Con lo stesso modulo è possibile richiedere anche copia del certificato di degenza o di altra documentazione sanitaria. Il modulo richiesta cartella clinica è disponibile anche in formato editabile (WORD).
Cos'è la cartella clinica
La cartella clinica è un documento personale che contiene l'insieme delle informazioni sanitarie ed anagrafiche relative al ricovero (referti diagnostici, analisi cliniche, terapie, ecc.).
I pazienti anche se ancora ricoverati o subito dopo le dimissioni possono richiedere copia della stessa compilando un apposito modulo disponibile presso l'ufficio preposto della struttura sanitaria.
Chi può richiedere la cartella clinica
Naturalmente leggittimato a richiederne una copia è lo stesso titolare della cartella. Se questi è ancora ricoverato o in fase di dimissione, occorre disporre dell'etichetta riportante il codice nosologico (disponibile in reparto) e di un valido documento di riconoscimento. Se invece il paziente è stato dimesso è sufficiente il documento di riconoscimento.
Se a richiedere la copia della cartella clinica è una persona diversa dall’intestatario, è necessario presentare:
- delega dell'intestatario;
- una fotocopia di un documento di riconoscimento dell’intestatario e del delegato.
Per l’assistito che non abbia raggiunto la maggiore età, è legittimato a richiedere copia della cartella clinica l’esercente la patria potestà. Al momento della richiesta l’esercente la potestà deve esibire un valido documento di riconoscimento e uno stato di famiglia o la relativa
Per le persone dichiarate incapaci di intendere e volere deve essere presentata la dichiarazione di nomina come tutore, curatore, amministratore di sostegno rilasciata dal tribunale.
In caso di decesso dell’assistito, l’erede, deve presentare una autocertificazione unico erede o una dichiarazione di delega da parte degli altri eredi. Può accedere ai dati personali del paziente defunto chi abbia un interesse proprio, o agisca a tutela della persona deceduta o per ragioni familiari meritevoli di protezione.
Altresì la cartella clinica può essere richiesta dai medici, per finalità scientifiche e statistiche e a condizione che la persona malata abbia fornito il proprio consenso al trattamento dei dati, dall'Autorità giudiziaria, dagli enti previdenziali e dal Servizio Sanitario Nazionale.
Richiesta cartella clinica: come farla
Per richiedere una copia della cartella cinica è necessario presentare una specifica domanda. Il fac simile richiesta cartella clinica ospedaliera è disponibile in questa scheda. Nella richiesta è necessario precisare:
- dati anagrafici del paziente;
- periodo di ricovero e reparto di degenza;
- fotocopia documento di riconoscimento del richiedente e del paziente (qualora quest’ultimo sia soggetto diverso dal richiedente);
- delega o dichiarazione sostitutiva di certificazione, come sopra descritto (qualora il richiedente sia soggetto diverso dal paziente);
- indirizzo presso cui recapitare la copia;
- il numero di telefono del richiedente ed eventuale indirizzo e-mail;
- documentazione attestante l'avvenuto pagamento delle spese di riproduzione.
Il paziente ancora ricoverato o in fase dimissione può presentare la richiesta presso il punto di accettazione del reparto di degenza. Invece il paziente che è già stato dimesso può rivolgersi al CUP o all'Ufficio Cartelle Cliniche della struttura ospedaliera.
Modulo richiesta cartella clinica: esempio
Spett.le
Azienda Ospedaliera di ………………
Direzione Medica Ospedaliera
Servizio Cartelle Cliniche
Il/La sottoscritto/a ___________ nato/a a __________ il __/__/____ residente a ___________ in via/piazza ___________ n.___ tel. _______________ C.F._________________
ALLEGARE copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente
IN QUANTO
- diretto interessato
- esercitante la potestà nei confronti del minore (1)_________________
- esercitante la rappresentanza legale nei confronti di (2)______________
- essendo legittimo erede di (3) _______________
- essendo minore emancipato (4) _____________
Dichiara di avere l’assenso di altri aventi diritto a richiedere e ritirare il documento di cui alla presente istanza (altro genitore, altri eredi,ecc.), assumendone tutte le eventuali responsabilità
CHIEDE il rilascio, per gli usi consentiti dalla legge, di:
- COPIA CONFORME DELLA CARTELLA CLINICA, IN CARTA LIBERA
- CERTIFICATO DI DEGENZA:
__ con diagnosi __ senza diagnosi
__ in carta libera
__ in copia conforme e in bollo
- COPIA DI ALTRA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
specificare:_______________
__ in carta libera
__ in copia conforme e in bollo
relativa alla degenza o ad altra prestazione sanitaria fruita da:
il/la Sig./ra _____________ nato/a ___________ il __/__/____ C.F. ______________,
presso l'U.O di _____________ del Presidio Osp.ro/Distretto _________ in data __/__/____ (*)
Il sottoscritto DICHIARA sotto la propria responsabilità di essere a conoscenza di quanto previsto degli artt. 71, 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, sulla responsabilità penale prevista per chi rende false dichiarazioni, sui relativi controlli e sulla conseguente decadenza dei benefici in caso di verifica di dichiarazione non veritiere e di aver preso atto dell’informativa sul trattamento dei dati personali forniti con riguardo al presente procedimento, ai sensi degli artt. 13 e 23 del D. Lgs. 196/2003, e di acconsentire al trattamento dei dati personali forniti con riguardo al presente procedimento, all’eventuale elaborazione dei dati ai fini statistici ed in forma anonima, al fine di migliorare il servizio ed alla trasmissione dei dati a soggetti interessati, per adempimenti previsti dalla normativa vigente.
Data __/__/____ FIRMA ___________________
DELEGA
Il sottoscritto delega il/la Sig./ra ____________________
nato/a a ________________ il ________ residente a ____________ in via/piazza ____________ n.____ , tel.____________ C.F.__________________
al ritiro della sopra descritta documentazione.
Documento identità (tipo)________________N°_________
rilasciato da _______________il _______________
(ALLEGARE copia del documento)
Data __/__/____ FIRMA ___________________
Documentazione richiesta da allegare per:
(1) esercitante la potestà nei confronti del minore:
- copia di un valido documento di identità;
- Stato di famiglia (anche autocertificato);
(2) esercitante la rappresentanza legale nei confronti di:
Nel caso di interdetto o inabilitato:
- copia di un valido documento di identità;
- copia della sentenza attestante il proprio stato di tutore o curatore o copia integrale dell’atto di nascita;
(3) essendo legittimo erede di:
- copia di un valido documento di identità;
- dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante la qualità di legittimo erede, la relazione di parentela esistente con il defunto, nonché l’indicazione dei dati anagrafi del defunto;
(4) essendo minore emancipato:
- copia di un valido documento di identità;
- idonea certificazione (art. 90 e ss C.C.).
Tempi di consegna
Il tempo per la consegna di una copia della cartella clinica è generalmente di 30 giorni circa. Nel caso in cui la richiesta della copia sia stata presentata subito dopo le dimissioni, i tempi per la consegna possono essere più lunghi. Infatti la cartella, prima della fotocopiatura, deve essere “chiusa” cioè completa di tutta la documentazione clinica relativa al paziente.
Costo cartella clinica
Il rilascio di una copia della cartella clinica ha un costo variabile (tra i 15 e i 20 euro circa), stabilito da ogni singola Asl, a cui possono eventualmente associarsi le spese di spedizione (6/7 euro) nel caso in cui l’assistito decida di farsi recapitare la cartella al proprio domicilio tramite il servizio postale. L'alternativa è ritirarla direttamente presso l'Ufficio Cartelle Cliniche della struttura sanitaria.
Il pagamento dei costi di riproduzione deve essere effettuato al momento della prenotazione.
Concludiamo ricordando che le spese sostenute per il rilascio della cartella clinica non sono spese mediche, dunque non si possono portare in detrazione.
