Domanda per ricovero in casa di riposo: modello editabile
Fac simile domanda ammissione casa di riposo o di inserimento RSA. In questa stessa scheda sono disponibili altresì un fac simile di certificazione medica e una scheda di indagine familiare.
Domanda casa di riposo: a cosa serve
Premettiamo innanzitutto che intendiamo riferirci a strutture dedicate a quelle persone, sostanzialmente anziani, che non necessitano di stare in ospedale ma che hanno comunque bisogno di particolari servizi sanitari perché il più delle volte in condizioni di non autosufficienza parziale e totale fisica e psichica.
La domanda serve alla persona anziana autosufficiente oppure ai familiari della persona non autosufficiente per manifestare l'interesse ad essere ospitati in quella determinata struttura.
Alla presentazione della domanda segue generalmente un colloquio e una visita della struttura. In alternativa e dietro richiesta esplicita, il colloquio presso la struttura può essere sostituito da una visita a domicilio.
Alla domanda devono essere allegati: certificato medico, fotocopia documento di risconoscimento e tessera sanitaria, scheda sanitaria e ogni altro documento utile.
Con la sottoscrizione della domanda l'ospite si impegna:
Dichiara inoltre
- di avere preso atto dell’ammontare della retta giornaliera di degenza;
- di garantire che tale retta ed i suoi eventuali aumenti sarà corrisposta da una persona di cui si riporta nome, cognome e relazione di parentela.
Chi deve firmare la domanda RSA
L'istanza deve essere firmata dall'interessato o, nei casi di impossibilità fisica o psichica dello stesso a firmare, da un familiare, da un amministratore di sostegno o curatore o tutore ed in ultima analisi dal Sindaco del Comune presso il quale ha la residenza.
Domanda ammissione casa di riposo: esempio
CASA DI RIPOSO
via ……………………
…………………. (…)
Tel. ……………………
Codice Fiscale ……………………
Partita I.V.A. ……………………
Data __/__/_______
Al Sig. Direttore
della CASA DI RIPOSO
Oggetto: domanda di ammissione
_l_ sottoscritt_ ___________________________________
nat_ a _______________ Prov. di _____ il __/__/_______
residente a _________________ Prov. di _____ via __________________n. __
paternità ______________ maternità _________________________
CAP _____ tel. ____________, stato civile ________ Cognome e Nome del coniuge ________________
C H I E D E
di essere accolt_ presso codesta struttura a tempo indeterminato e con alloggiamento:
__ ordinario __ singolo
A tal fine si impegna :
1. a comunicare tempestivamente eventuali rinunce;
2. ad osservare il Regolamento della Struttura;
3. ad accettare eventuali provvedimenti motivati di dimissione.
Dichiara
1. di avere preso atto dell’ammontare della retta giornaliera di degenza;
2. di garantire che tale retta ed i suoi eventuali aumenti sarà corrisposta da _____________________ (nome, cognome e relazione di parentela) come da regolare impegnativa prodotta contestualmente alla presente;
3. ai sensi del D.Lgs. 196/2003, di avere ricevuto dalla Casa di Riposo di …………….. completa informativa sul trattamento dei dati personali e di esprimere il proprio consenso al trattamento ed alla comunicazione dei medesimi ed in particolare di quelli considerati sensibili dall’art. 22 della medesima legge, o che possano costituire oggetto di trattamento per le finalità di una corretta gestione dei rapporti intercorrenti con la Casa di Riposo, Consulenti, Enti Previdenziali ed Assistenziali, Istituti di Credito, Enti Pubblici Nazionali, Regionali e Provinciali, eccetera, sempre nei limiti per le finalità e la durata precisati nell’informativa.
Comunica
i seguenti nominativi ed indirizzi di famigliari e/o conoscenti ai quali l’Ente potrà rivolgersi in caso di necessità:
Cognome e Nome Relazione di parentela Indirizzo Telefono
Distinti saluti.
Firma _____________________
Impossibilitato a firmare per: ____________________________________________
Teste: ________________________________________
Teste: ________________________________________
IMPEGNATIVA - OBBLIGAZIONE
Data __/__/_______
Al Sig. Direttore
della CASA DI RIPOSO
_l_ sottoscritt_ ____________________________
nat_ a ___________________ Prov. di ___ il ____________
residente a _______________ Prov. di ___via _________________n._____
CAP ____ tel. ____________,
in relazione alla domanda di ammissione del__ Sig.__ _______________
si obbliga per sé e per gli eredi
1. a corrispondere mensilmente la retta di degenza in vigore per l’Ospite su indicat_, entro i primi giorni di ogni periodo, nonché tutti gli aumenti della predetta retta giornaliera di degenza che verranno stabiliti dal Consiglio di amministrazione della Casa di Riposo;
2. al pagamento delle eventuali spese medicinali e cure particolari da prestarsi all’ospite medesimo;
3. al pagamento delle spese di accompagnamento per visite specialistiche ed indagini diagnostico-strumentali fuori sede;
4. a provvedere per le dimissioni tempestive ed insindacabili dell’ospite in parola su richiesta motivata dell’Amministrazione dell’Ente;
5. a provvedere tempestivamente per le onoranze funebri in caso di decesso dell’ospite presso codesta Casa di Riposo.
Dichiara
- che quanto sopra avrà effetto dalla data di ammissione del__ ricoverand__;
- che l’impegnativa sarà valida per tutta la durata della degenza dell’ospite in parola.
Firma__________________
Documento di riconoscimento :
Tipo _________________________ ____ n. __________
rilasciato da________________________ il __________
Il Funzionario ricevente________________
Foto
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