Modulo dichiarazione allergie alimentari: fac simile per scuola
Modelli di dichiarazione allergie e intolleranze alimentari con cui informare ufficialmente la scuola della presenza di condizioni che richiedono particolari attenzioni nella gestione dell’alimentazione e, più in generale, della sicurezza dell’alunno.
A cosa serve la dichiarazione?
Come anticipato i moduli scaricabili da questa scheda sono ad uso e consumo di quei genitori (o di coloro che esercitano la patria potestà sui figli minori) che hanno la necessità di rendere noto all'istituto scolastico (scuola dell'infanzia, scuola primaria, scuola secondaria) che il/la proprio/a figlio/a è affetto/a da:
- intolleranza alimentare;
- allergia alimentare;
- malattia metabolica (diabete, celiachia, fenilchetonuria, ecc.);
- obesità - sovrappeso;
- gastrite;
- allergia a farmaci;
- altre patologie mediche croniche o temporanee.
così come risulta dal certificato medico allegato alla stessa dichiarazione e rilasciato dai Pediatri di libera scelta o dagli Specialisti in allergologia o malattie metaboliche con diagnosi della patologia.
Per i motivi specificati nella dichiarazione, gli stessi genitori chiedono la somministrazione di un menù alternativo, come da indicazioni prescritte dal medico curante di cui si allega copia. La richiesta va naturalmente estesa anche ai pasti somministrati durante le visite guidate e/o i viaggi d’istruzione.
La finalità è chiara: evitare che ilo bambino/ragazzo possa manifestare delle reazioni avverse: orticaria, edema, prurito/o bruciore localizzati al cavo orale, difficoltà respiratoria, gonfiore e dolore addominale, diarrea e vomito, collasso cardiovascolare, ecc.
E' bene tener presente che in taluni casi i genitori potrebbero richiedere alla scuola di non somministrare determinati cibi al proprio figlio non per questioni legate alla salute, ma per motivi squisitamente etici o religiosi.
La dichiarazione allergie e intolleranze alimentari deve essere firmati da entrambi i genitori, i quali dichiarano di essere informati, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 Regolamento (UE) 2016/679 (Codice in materia di protezione dei dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Modulo per intolleranze e allergie alimentari: esempi
Fac simile 1
Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto "___________"
OGGETTO: DICHIARAZIONE ALLERGIE E/O INTOLLERANZE ALIMENTARI E/O ALLERGIE A FARMACI
I sottoscritti ______________ / ___________________
residenti in via ________________ n. ______ città ___________________
recapito telefonico _______________ E-mail _____________________
genitori di __________________ nato/a ________________ il __/__/______
frequentante per l’anno scolastico 20___/20___ la classe _______
COMUNICANO CHE IL/LA PROPRI… FIGLI…
- non è affett… da allergie e/o intolleranze alimentari;
- presenta le seguenti allergie e/o intolleranze alimentari _______________________________ come attestato dal certificato medico allegato alla presente dichiarazione e, pertanto, chiede il pasto alternativo durante le visite guidate e/o i viaggi d’istruzione;
- non è affett… da allergie a farmaci;
- presenta allergie a farmaci, come attestato dal certificato medico allegato alla presente dichiarazione.
Eventuali altre informazioni utili sul/la bambino/a da segnalare: _______________________________
Dichiarano di essere informati, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 Regolamento (UE) 2016/679 (Codice in materia di protezione dei dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data
Firma dei genitori
Fac simile 2
Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto "___________"
Oggetto: Intolleranze alimentari e diete speciali
I sottoscritti ______________ / ___________________
residenti in via ________________ n. ______ città ___________________
recapito telefonico _______________ E-mail _____________________
genitori di __________________ nato/a ________________ il __/__/______
frequentante per l’anno scolastico 20___/20___ la classe _______
(Barrare la parte del modulo che interessa)
- Fa presente che il proprio figlio è affetto da:
Intolleranza alimentare
Allergia alimentare
Malattia metabolica (diabete, celiachia, fenilchetonuria, ecc.)
Obesità - sovrappeso
Gastrite
…..................................
Allo scopo allega certificato medico in busta chiusa
- Fa presente che il proprio figlio/a non è affetto da intolleranze o allergie alimentari
- Fa presente che il proprio figlio per motivi etici o religiosi non può assumere: ___________________.
Dichiarano di essere informati, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 Regolamento (UE) 2016/679 (Codice in materia di protezione dei dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data
Firma dei genitori
Foto
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