Rimborso spese INAIL per infortunio: modulo editabile
Descrizione
Il modulo in formato editabile per richiedere all'INAIL il rimborso delle spediche mediche sostenute a seguito di un infortunio o di una malattia professionale.
Rimborso INAIL spese mediche
Il lavoratore può chiedere all'INAIL il rimborso delle spese sostenute per l’acquisto dei farmaci prescritti a seguito di un infortunio. Devono essere farmaci necessari per il miglioramento dello stato psico-fisico in relazione alla patologia causata dall’evento lesivo di natura lavorativa, ai sensi dell’art.11, comma 5 bis d. lgs. 81/2008 e s.m.i.
Il documento si compone di una prima parte in cui il lavoratore riporta i propri dati anagrafici e di recapito, oltre all'importo totale speso per l'acquisto dei farmaci. La seconda parte del modulo, invece, riporta due tabelle:
- la prima (Sez. A) è compilata dal del richiedente e riporta il codice ministeriale del farmaco e il relativo importo richiesto. Il codice è presente sullo scontrino o sulla ricevuta, qualora assente indicare il nome commerciale del farmaco;
- la seconda (Sez. B) è compilata a cura dell'infermiere INAIL.
Alla richiesta di rimborso INAIL spese mediche occorre allegare in fotocopia la/e prescrizione/i medica/che e gli scontrini fiscali intestati al lavoratore.
Il lavoratore attraverso questo modulo, consapevole della responsabilità civile e penale che potrebbe derivare in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione od uso di atti falsi, ovvero di esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i., dichiara che le suddette fotocopie sono conformi agli originali che rimangono in proprio possesso.
Gli originali degli scontrini fiscali e le prescrizioni dovranno essere conservati ed esibiti a semplice richiesta dell’Istituto.
Modulo richiesta rimborso spese mediche INAIL: esempio
ALLA SEDE INAIL DI:
Oggetto: Richiesta rimborso spese farmaci.
Infortunio/malattia professionale n. _____ del __/__/____
Il sottoscritto/a ____________ C.F. _____________ Nato/a _________ il __/__/____ a ________ Residente in ___________ Prov. ___ Via ____________ n. ___ CAP _______ Tel. __________ indirizzo e-mail _______________.
CHIEDE
il rimborso delle spese sostenute per l’acquisto dei farmaci indicati nel prospetto che segue (Sez.A), prescritti a seguito dell’infortunio/m.p. in oggetto, indicati e necessari per il miglioramento dello stato psico-fisico in relazione alla patologia causata dall’evento lesivo di natura lavorativa, per l'importo complessivo di euro ________.
Allega in fotocopia alla presente richiesta n. ___ prescrizioni mediche e n. ___ scontrini fiscali intestati al sottoscritto.
Consapevole della responsabilità civile e penale che potrebbe derivare in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione od uso di atti falsi, ovvero di esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i., dichiara che le suddette fotocopie sono conformi agli originali che rimangono in possesso del sottoscritto. Gli originali degli scontrini fiscali e le prescrizioni dovranno essere conservati ed esibiti a semplice richiesta dell’Istituto.
Data Firma
Dove presentare la domanda di rimborso
La domanda di rimborso deve essere presentata alla sede territoriale INAIL competente in relazione al domicilio del lavoratore, utilizzando una delle seguenti modalità:
- presentazione diretta presso lo sportello della sede competente;
- invio tramite posta ordinaria;
- trasmissione mediante PEC (Posta Elettronica Certificata).
Una volta ricevuta l’istanza, l’INAIL procederà alla verifica dei presupposti amministrativi e sanitari richiesti e comunicherà l’esito al soggetto interessato.
L’erogazione del rimborso potrà avvenire attraverso una delle seguenti modalità:
- accredito su conto corrente bancario o postale;
- accredito su libretto di deposito nominativo bancario o postale;
- accredito su carta prepagata dotata di codice IBAN;
- emissione di vaglia postale non trasferibile intestato al beneficiario oppure, per importi inferiori a euro 1.000,00, pagamento in contanti presso uno sportello bancario o postale.
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