Modulo richiesta domicilio sanitario: fac simile Word
Descrizione
Il modulo richiesta domicilio sanitario sanitario può essere utilizzato da quei cittadini che per motivi di lavoro, studio o malattia, si trovano a dover soggiornare per un periodo non inferiore a 3 mesi e non superiore ad un anno presso un Comune diverso da quello di residenza e che per questo motivo hanno la necessità di ricorrere all'assistenza sanitaria.
Domicilio Sanitario modulo: quando si può effettuare la richiesta
Per quanto detto in premessa presentare una richiesta di domicilio sanitario, significa in buona sostanza richiedere, seppur temporaneamente, l'iscrizione presso un’Azienda Sanitaria Locale (ASL) diversa da quella di residenza. Solo così sarà possibile fruire dell'assistenza sanitaria nel comune presso il quale si intende trasferire il domicilio.
Il modulo richiesta domicilio sanitario serve appunto per formalizzare la richiesta presso gli uffici dell’Azienda Sanitaria presente in loco. Il domicilio sanitario temporaneo può essere concesso a tutti i richiedenti per un periodo che va da 3 mesi fino a 12 mesi, al termine dei quali si può presentare richiesta di rinnovo per ulteriori 12 mesi.
Le motivazioni alla base di una richiesta domicilio sanitario possono essere diverse: esigenze personali, familiari, formative o professionali possono portare persone a trasferirsi da da una città all'altra per periodi più o meno brevi.
L’unico requisito da soddisfare è questo: si può chiedere il domicilio sanitario temporaneo solo il cittadino ha provveduto a richiedere la revoca del medico/pediatra presso l’Azienda Sanitaria di residenza o di assistenza.
Come utilizzare il modulo per richiesta domicilio sanitario
Il modello richiesta domicilio sanitario si può scaricare e compilare come un qualunque file di testo.
La persona interessata, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, dovrà dichiarare
- il suo attuale domicilio;
- i motivi per cui presenta la richiesta di domicilio sanitario;
- i dati anagrafici delle persone che intendono beneficiarne.
Una volta compilato il modulo va presentato presso il distretto ASL territorialmente competente, tuttavia affinché la richiesta venga processata correttamente è necessario avere al seguito:
- la tessera sanitaria;
- un documento di riconoscimento in corso di validità (patente, passaporto, carta di identità);
- l'eventuale delega (se si incarica un terzo della presentazione);
- la copia della documentazione che giustifica il trasferimento temporaneo: attestato di iscrizione all'Università, contratto di lavoro, attestato di iscrizione al Centro per l'Impiego, certificazione attestante il ricovero presso una struttura sanitaria, ecc. Dato che la ASL è un ente pubblico ha il dovere di accettare le autocertificazioni. Tanto per fare un esempio, se la richiesta di domicilio sanitario viene effettuata da uno studente universitario fuorisede, egli non sarà costretto a presentare il certificato di iscrizione all’università, ma gli basterà redigere una dichiarazione sostitutiva di certificazione che attesti il percorso di studi.
Nel modulo è possibile estendere la richiesta di domicilio sanitario anche ai soggetti conviventi. Per farlo, basterà barrare entrambe le voci presenti nell’elenco puntato: per se; per i familiari conviventi.
Una volta ottenuto il domicilio sanitario, si può fare la scelta del medico di famiglia e/o del pediatra di base.
