Modello di autocertificazione necessario per richiedere l’esenzione dal pagamento del ticket (visite, esami specialistici e farmaci di fascia A) per i lavoratori che hanno perso il lavoro, sono in cassa integrazione, in mobilità o con contratto di solidarietà; l'esenzione riguarda anche i famigliari a carico (codice E99).
L'autocertificazione può essere annullata o revocata in qualunque momento.
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